医疗改革的焦点
可以预见，2008年各级政府将按照十七大报告的要求，在医疗卫生领域全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设。新医疗改革方案在汇集八家机构草案的基础上，即将公开向社会征求意见。这里的“全面推进”包括扩大覆盖面和深化医疗卫生领域的改革。我认为，要扩大医保覆盖面就必须深入进行医疗卫生领域的改革，提高我国有限的医疗卫生资源的利用效率。对于医疗卫生改革，也许重要的不是将关注焦点过多地放在政府主导还是市场主导的简单化的抽象争论上，而是分析我国医疗卫生领域的主要问题，并就如何解决这些问题提出有效的和可操作的改革方案。
从目前实际情况出发，下一轮医改在原则上应能较好地解决中国卫生领域存在的两个重大问题，即宏观水平的卫生筹资问题和微观水平的医疗卫生资源的有效利用问题。首先，目前中国的医疗保障覆盖面小，在卫生总费用中个人自费比例过高，财政和社会医疗保险筹资的比例偏低。而且收入越低的人群自费比例越高，这样的筹资结构造成了比较严重的不公平。部分城乡家庭对医疗服务的可及性下降，医疗卫生服务的合理需求受到抑制，在宏观上造成医疗资源利用的低效率。下一轮医改应能有效地提高公共筹资占卫生总经费的比例，提高卫生筹资的公平性。
其次，中国医疗卫生领域的另一个重要问题是医疗服务的价格扭曲和“以药养医”的成本补偿机制。医疗服务的本质是医务人员的专业服务所带来的增值，但是医务人员的劳务价格被严重低估，导致劳务提供不足；而药品价格和检查项目的价格被高估，从而导致过度用药、过度检查，和对医疗设备的不必要的重复投资和重复建设。对医院“按服务付费”的支付办法更造成医院诱导需求的不当激励。所以，下一轮医改应能较好地消除上述价格扭曲和不当激励，使医疗机构的微观激励与政府关于医疗卫生的宏观目标更好地一致起来。
在扩大各类社会医疗保险的覆盖面的同时，我们还应关注这些保险的保障水平。目前新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险的保障水平还比较低，需要在今后随着收入水平的提高相应地逐步提高医疗保险计划的保障水平。
养老保险应重回“低水平、广覆盖、多层次”理念
在养老保险领域，2008年面临的挑战是继续提高城镇基本养老保险的覆盖面；提高统筹层次，制定全国统一的社会保险关系转续办法；采取多种方式充实社会保障基金，加强基金监管，实现保值增值等。在中国人口在未来半个世纪中不断老化的背景下，必须通过深化改革来提高养老保险体制的公平性、效率和在财务上的可持续性。
城镇基本养老保险的覆盖率难以提高的一个重要原因，是这一体制的缴费率过高。目前城镇基本养老保险的缴费率，包括企业缴纳的（占工资总额的）20%，以及职工个人缴纳的占个人工资的8%。企业与职工两者相加的缴费率高达28%，强制缴费率已大大高于如智利（13%）等发展中国家，以及瑞典（18.5%）和美国（14%）等发达国家。加上其它社会保险制度的缴费（医疗保险，失业保险等），社会保险制度全部缴费可高达工资的40%多，部分人口老龄化程度较高的城市地区的缴费率更高。相比之下，新加坡包括住房、养老和医疗储蓄在内的公积金的缴费率为33%。
城镇基本养老保险强制性缴费率高的另一个重要原因，是政府管理和运作的强制性养老保险计划，不但包括现收现付的社会统筹（第一支柱），还包括积累制的个人账户（第二支柱）。从世界各国的实践来看，一般政府如欧美等大多数发达国家，只强制征缴社会统筹的第一支柱，而个人账户（第二支柱）则作为自愿参加的、由私人养老金筹集和管理的养老金计划，一般政府只制定相关政策并加以监管。
此外，基本养老保险的过高的缴费率还严重限制了养老保险第三支柱的发展空间。目前参加企业年金的企业主要限于垄断行业或垄断性较强的企业。由于这些富有的企业可以享受免税的补充养老保险，而其他企业反而不能，在实际上拉大了收入分配的不公平。
所以，目前城镇基本养老保险的缴费率过高所造成的“高（基本）水平、窄覆盖、少层次”的结果在很大程度上违背了当时建立养老保险体制时“低水平、广覆盖、多层次”的政策设计初衷。因此，深化养老保险体制改革的关键，是降低基本养老保险的缴费率，在此基础上提高覆盖率并形成可以由个人自由选择的、多层次的养老保险体制。第一支柱养老金要强调低水平、广覆盖或全覆盖，第二支柱可以是多层次的，以体现不同地区、不同人群的收入差别和偏好。提高城镇基本养老保险覆盖率的关键是降低强制实行的基本养老保险的缴费率。
降低缴费率并不意味着增加财政的相关负担。相反，由于缴费率降低到比较合理的水平，可以大大提高养老保险的覆盖率，使大量目前被排除在城镇基本养老保险覆盖范围之外的年青劳动力（如农民工、灵活就业人员等）有机会参保，因此可以大大降低城镇基本养老保险的赡养率。另外目前养老保险因为缴费率过高而收缴率（按规定缴费的企业占参保企业的百分比）较低。因此，降低缴费率还可以提高参保企业的收缴率。这些结果都将有利于改善养老保险基金的财务状况。
降低缴费率的另一个可行的结果是提高养老保险第一支柱的统筹层次。可以将第一支柱的筹资层次由目前的地市统筹提高到全国统筹。由于降低了具有再分配功能的第一支柱的缴费水平，将降低全国统筹的难度。在较低的基本水平上实现养老保险第一支柱的全国统筹，将能从根本上解决养老保险的跨地区转续问题。
改进社会养老基金的管理，提高养老基金的效率和回报率。目前个人账户的资金像第一支柱一样由属地政府管理，造成基金的属地分割，带来基金规模小、管理成本高和风险大等问题。为此，可以像企业年金那样，将个人账户由地方政府管理转为委托若干家经中央政府授权的全国性的养老基金管理公司运作，以有效扩大资金运作规模，减少管理成本和风险，并在有效控制资金的投资风险的情况下提高回报率。当然，这里的前提是要逐步做实个人账户。
来源：《财经》2008：预测与战略
（左学金 上海社会科学院常务副院长兼经济研究所所长)
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