——医学临床实践中的知情同意原则
□法律赋予患者家属知情同意权，主要是基于辅助患者保障自身利益的需要。在接受医疗服务的过程中，患者才是伦理与法律上真正需要被保护的人，其家属作为辅助患者保障自身利益的人，只有在其决定更有利于维护患者利益时才应当得到伦理与法律的维护与保障。
□在我国，依照法律适用原则，已有的现行法律规定中《侵权责任法》 作为新法并同时也是上位法，其涉及知情同意的规定要优先适用于《医疗机构管理条例》，所以知情同意更应当是患者本人的知情同意而非其家属的知情同意，其家属的知情同意只具有辅助意义而非决定意义。
□医疗实践中，很多医疗机构在对待患者知情同意的问题上却一般都更倾向于采取《医疗机构管理条例》 的做法，即相对执着于患者家属的知情同意，要求患者及其家属共同同意。□我国应该考虑尽快修改现行的《医疗机构管理条例》。具体到该《条例》中知情同意规则的设置上，建议应当将其中强调和突出患者及其家属共同同意的规定修改为以尊重和优先保障患者本人自主决定权为主要内容的条款，使其与《侵权责任法》 的规定相一致。
2009年12月全国人大常委会通过的《侵权责任法》 在规定患者及其家属知情同意权的同时，明确赋予了医疗机构在紧急情况时的灵活处理权，即“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。然而，知情同意问题在我国医学临床实践中仍然具有复杂性，值得探讨。
知情同意更应当是患者本人的知情同意
作为医学治疗领域最经常适用的一项基本法律原则，同时也是伦理原则，知情同意早在1914年即在美国的相关司法判例中被引入，其要义在于：医生在对患者进行治疗（尤其是手术治疗）时，应当首先就其计划对患者实施的医疗行为的处置方案、医疗风险、医疗效果以及计划实施的医疗行为的必要性及其他可以考虑替代的医疗方案等必要事项向患者做出详细的说明，并在此基础上取得患者的承诺； 如果医生在未取得患者承诺的情况下实施了医疗行为，则原则上可以构成伤害或医疗过失。
作为一项重要原则，知情同意在生命伦理与法律中的引入，是基于患者对抗医生基于其自身专业优势而可能会被滥用之专断治疗权，以更好地保护患者利益的需要。该原则在各国法律中的引入使得患者的知情同意成为医生之手术治疗具备正当性从而因之具有合法性的前提。
从逻辑上来说，患者的知情同意需要以患者具备知情同意的能力从而能够作出知情同意为前提。然而，医学治疗过程中，医生需要面对的情况往往错综复杂，瞬息万变，很多时候，患者并不具备知情同意的能力或条件，如人已昏迷、患有精神病或尚未成年而不具有完全民事行为能力等。正因为如此，法律在规定患者本人知情同意权的同时，往往也会赋予患者家属在患者接受医疗服务过程中享有知情同意权。
从伦理上来说，法律之所以要赋予患者家属知情同意权，主要是基于辅助患者保障自身利益的需要。因为患者家属与患者长期共同生活，不仅具有共同的利益指向，而且相对比较了解患者自身的真实意愿与选择，在患者自己无法做出决定时，一般都能够站在患者的立场上，帮助患者做出决定，从而有助于维护患者自身的利益。
换言之，患者家属的知情同意权并不具有决定性意义，它只是一种辅助保障患者利益的方式而已，真正在接受医疗服务过程中具有决定权的是患者本人。只要患者有完全民事行为能力，能够保持足够清醒和理性的判断且具备作出同意的条件，则在决定是否接受某种医疗服务以及以何种方式接受医疗服务的问题上，患者而不是其家属就具有更具决定意义的自主权。
对于这一权利，除非医生基于其专业判断并出于患者最佳利益的考量，否则，其他任何人——包括患者的家属——都不能侵犯或以其自己的权利加以替代。
也就是说，只要患者有知情同意的能力和条件，其出于内心真实意愿而作出的决定就应当受到足够的尊重，其家属——无论是配偶还是其父母子女——都没有权利加以干涉。而之所以如此，其原因在于，患者作为医疗的服务对象，其本人才是真正承受医疗一切后果——包括疾病的治愈与风险之承担——的主体，而其家属只是利益相关者。正因为如此，在世界各国的生命立法以及司法实践中，知情同意都主要意指患者本人的知情同意，而各国有关知情同意的法则也一般都更突出和强调患者本人而非其家属的自主决定权。
此外，立足于医学人文的角度上，人的生命不仅仅是生命。与其他生物的生命相比，人的生命是有尊严的生命； 易言之，人生命的价值就在于其生命的尊严。
而所谓的尊严，其最为突出的体现就在于人具有选择和支配自己命运的自主权，能够依据个人的意愿做出为或不为的决定，亦即如约翰·密尔所说的，“对于自己的身和心，个人乃最高的主权者。”
正因为如此，自知情同意的概念被创造并被应用于人类生命健康保障领域以来，几乎所有国家的生命法律与伦理都将之作为一项作为基本的原则，并以此突出和强调其对于人们生命尊严的关注和保障。而个人既然是自己身心最高的“主权者”，则其有关自己医疗救治的决定就显然应当受到医疗机构的足够尊重，其他人——无论是其家属还是朋友——都无权干涉并左右这一决定。这是人生命尊严所内含的基本要求。
就此而言，在接受医疗服务的过程中，患者才是伦理与法律上真正需要被保护的人，其家属作为辅助患者保障自身利益的人，只有在其决定更有利于维护患者利益时才应当得到伦理与法律的维护与保障。
为什么医疗机构更在意家属的知情同意
就我国法律对患者知情同意问题的规定来看，不同法律的规定并不完全一致。
1994年颁布的 《医疗机构管理条例》第三十三条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。如遇紧急情况，也可以在家属不签字情况下手术。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”
而《侵权责任法》 第五十五条则规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意； 不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”
显然， 《医疗机构管理条例》 规定的知情同意是患者及其家属的共同同意，而 《侵权责任法》 规定的知情同意则更倾向于患者自身知情同意的优先保护。
不仅如此，出于更好地保障患者利益的需要， 《侵权责任法》 第五十六条还特别规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
我国 《立法法》 明确规定了新法优先于旧法以及上位法优先于下位法的法律适用原则。依照这些原则， 《侵权责任法》 作为新法并同时也是上位法，其涉及知情同意的规定显然要优先适用于 《医疗机构管理条例》 的相关规定。也就是说，在我国，依照已有的现行法律规定，知情同意更应当是患者本人的知情同意而非其家属的知情同意，其家属的知情同意只具有辅助意义而非决定意义。医疗机构在为患者提供医疗服务的时候应当以尊重和实现患者本人的知情同意权为原则，只要患者本人明确同意或要求，医疗机构就可以为其提供服务。
然而，在我国医疗实践中，很多医疗机构在对待患者知情同意的问题上却一般都更倾向于采取 《医疗机构管理条例》 的做法，即相对执着于患者家属的知情同意，要求患者及其家属共同同意，而非像 《侵权责任法》 那样，更强调患者本人的知情同意； 换言之，相比于《侵权责任法》 而言， 《医疗机构管理条例》对广大医疗机构而言似乎具有更强的适用性。
笔者个人以为，其中的原因主要在于以下三个方面：
首先，作为规范医疗机构执业行为的专门法， 《医疗机构管理条例》 规定的患者与家属共同同意并签字制度可以将医疗过程中各种难以预见的风险及其后果转由患者方面自行承担，使自己更容易获得“免罪金牌”，有利于减少和避免医疗机构自身的风险与责任。医疗机构基于趋利避害方面的考量，往往更倾向于采用 《医疗机构管理条例》 规定的做法。
其次，医疗机构作为医患关系的一方，在医疗活动中，除了需要受到患者方面的牵制之外，更要受到卫生行政部门的监管。
各级卫生行政主管部门对医疗机构进行监管的基本依据或者说核心依据就是作为医疗机构专项法的 《医疗机构管理条例》，而 《侵权责任法》 作为民法则更多地在确定医患双方的责任方面发挥作用。很多时候，医疗机构如果违反了 《医疗机构管理条例》 的规定，即便其做法与 《侵权责任法》 的规定相契合，也依然可能会受到卫生行政主管部门的责难，并因此而承担严重的不利后果。例如，除了可能需要对患者进行赔偿之外，还需要面对卫生行政主管部门的通报批评，而后者往往更为医疗机构所忌惮。
再次，在中国长期以来的传统文化中，人并非孤立的个体，而更是家庭的成员，人的生命健康不仅关涉个人利益，更关涉家庭利益。近代以来的历次文化运动与社会变革尽管一次次推进了个人的解放，使个人从家庭中逐渐独立出来而越来成为具有自我决定权的有尊严的个体，但在绝大多数人的观念意识中，人依旧是家庭的人，其生死与家庭利益休戚相关。在这种观念意识的作用下，涉及人生命健康的决定往往难以真正由患者独立作出，而依旧需要家庭成员的共同参与。一旦医疗机构罔顾这一现实而采取了相对更尊重患者本人意愿的做法，则在当今我国医患关系越来越紧张以致医患双方已经相互不信任甚至有些敌对的背景下，很有可能会在出现医疗意外的时候遭遇到患者家属的诘责与非难。这一点已经为我国近年来发生的众多医疗纠纷充分证明。
以上三个方面的原因使得很多医疗机构干脆将该 《医疗机构管理条例》 的规定作为了其提供医疗服务过程中首要的法则，从而成为医学临床上患者家属的知情同意往往比其本人之知情同意更受医疗机构关注和重视的主要原因所在。
笔者建议应尽快修改《医疗机构管理条例》
从某种角度上来说，由知情同意问题引发的悲剧在医学临床上属于小概率事件，但不止一次上演的现实，却充分反映了知情同意原则在我国医疗临床上适用的复杂性。而现行立法规定的不统一则是加剧这一问题复杂性而造成悲剧的一个重要制度诱因。在此背景下，笔者以为，我国应该考虑尽快修改现行的 《医疗机构管理条例》。
这不仅是因为该 《条例》 对知情同意的规定过分执着于家属的知情同意而难以做到更有效地保障患者本人的利益，其本身已经与作为新法并同时也是上位法的 《侵权责任法》 的相关制度产生了矛盾与冲突，应当被加以修改以确保我国医疗法制的统一，而且还在于该 《条例》 的出台时间已经太过久远，其中的很多规定都已无法适应现代医疗机构监管的现实需要，更无法适应新一轮医疗卫生体制改革对于建立现代医院管理制度的具体要求。
为此，有必要尽快将 《医疗机构管理条例》 的修改提到议事日程上。具体到该 《条例》 中知情同意规则的设置上，笔者以为，应当将其中强调和突出患者及其家属共同同意的规定修改为以尊重和优先保障患者本人自主决定权为主要内容的条款，使其与 《侵权责任法》 的规定相一致。这是更好地指导医疗机构在临床实践中灵活运用知情同意法则，以切实保障患者最佳利益的需要。
余论：医患双方彼此互信方有未来
近年来，伴随着人们生命健康需求的日益提高以及“看病难，看病贵”等问题的出现和加剧，医患关系紧张已经成为我国医疗服务领域一个不可抹杀的显见特征，对医患双方都带来了影响乃至伤害。由知情同意问题引发的悲剧是我国现行法之间存在矛盾与冲突的客观结果，是医疗机构与医务人员缺乏法治思维而错误地理解并适用了法律的产物，但悲剧事件的发酵以及在发酵过程中引生的各种争论则无疑真实反映了当前我国医患关系双方不信任甚至彼此敌对的状态。
作为当代人类最具有不确定性的科学，医学就像是一艘载着很多人而在大海上漂泊的船，其行程充满着变数，也充满着风险。而具有专业知识背景与技能的医生则是医学这艘船上的舵手，他/她决定着船乃至船上所有人的命运，他/她需要用自己的知识、技能与经验掌控船行驶的方向，并在船遭遇危险时，做出理性的判断，并找到化险为夷的方法。
正因为如此，更多时候，患者需要将自己的命运交付给医生，并为此而给予医生足够的信任、宽容、理解与体谅。只有医患双方相互信任、宽容、理解与体谅，医学这艘满载着生命的船才能够平平稳稳，负重前行，而依附在这条船上的生命也才更有可能安安全全，顺利到达健康的彼岸。就此而言，医患关系的和谐与健康是当代医学健康发展的客观需要，是维护和保障广大人民群众生命健康的必然选择，医患双方只有彼此互信才能够拥有未来。
（作者系上海社会科学院法学所研究员、生命法研究中心主任）
来源《上海法治报》2017年11月15日
返回顶部