为上海医改建言献策:大病重病,怎样更好"托底"
编者按：上海医改方案征求意见稿向社会公示，引起广泛关注。征求意见稿对上海医药卫生领域的重点、热点、难点，都提出了相应的制度创新或具体措施。这些对策是否还有需完善之处？不同人群对缓解看病难看病贵，有什么特别要求？国内外在医改方面有哪些做法值得借鉴？从今天起，本报推出“为上海医改建言献策”系列报道，约请市民、专家、医务人员展开讨论，以期进一步完善上海方案，共同推进医改。
上海医改征求意见稿鲜明指出，“加大大病重病保障力度，让居民不因经济困难看不起病”，并推出一系列改革措施，如提高医保最高支付限额，缩小不同人群待遇差距，严格考核自费占比等。对此，普通市民家庭有何看法？专家有何建议？上海怎样做到尽力而为与量力而行相结合，不断完善医疗保障体系，让“因病致贫”少发生？
保障水平能否统一
上海医改征求意见稿出炉，已在上海打工十多年的老万听说后，第一个问题是：我们外来民工医药费报销是否可以多些？
万师傅来自江苏宝应，现在一家中型民营服装厂里当水电工，月收入1500元左右。三个月前，老万骑助动车摔了一跤，脚踝骨折，医药费花掉三千多元，“厂里办了外来人员综合保险，但报销时只能报一半，听说上海户籍就可以报销八成多。”
不仅外来民工，参加镇保、居保、新农合的市民，与城保的保障水平差距都较大。同样大病住院，同样在可报销范围内，城保报销可达85％以上，新农合67％左右，而镇保和综保仅为50％。他们期盼，“是否能将各种类型保险整合为一种基本保险，所有在上海工作生活的常住居民一视同仁？”
“统一的基本医保是一个美好目标，但短期内难以实现。”上海社科院人口与发展研究所研究员胡苏云说，与基本公共卫生服务均等化不同，各种医保间保障的高低与筹资水平正相关，如城保缴费相当于年职工平均工资的14％，而镇保、综保仅缴5％，为鼓励参保居保和新农合，政府还投入了大量补贴。“如果全人群医保都提升到城保水平，意味着筹资缴费要大幅提高，无论参保者个人还是财政，目前还难以承受。”
上海医保办公室有关负责人介绍，整合多类型医疗保险制度是新医改方案征求意见稿的一个重要内容，现阶段措施包括把个体业及其从业人员纳入城保，提高新农合筹资逐步达到居保水平等。但“三大医保合一”还需要国家层面的相关政策，上海目前所能做的是在继续扩大覆盖面的基础上，逐步提高保障水平。
自费能否明显下降
提高医保最高报销限额到28万元，很多居民拍手叫好。但他们同时表示，现在看病不能报销的费用太多，如果自费不降下来，恐怕受益有限。
去年退休的陈先生因“类风关”症状加剧到某三甲医院就诊，需换人工关节。他的出院账单显示，住院、开刀、用药2万元左右，医保报销90%；但所用进口人工关节6万元，只能按国产品的价格1.5万报销，自费高达4.5万元。为什么不用国产的？陈先生表示无奈，“医生说国产关节说不定四五年就要再换，进口的可用终身，只好咬咬牙。”
市民感受与有关统计符合。据对部分三甲医院抽样调查，有自费支出的出院病人，医保报销外的自费占了49％。
对此，上海医改方案征求意见稿提出，控制医院自费占总费用的比例并严格考核。
自费占比应该控制在多少？有些专家提出，可借鉴外省市做法，将自费比例严格控制在10％-15％。对此，某三甲医院院长表示："一刀切肯定不符合上海实际。医学科技不断发展，新药、器材、技术越来越多，讲究预后生活质量的上海人对此有真实需求，硬性规定一个比例肯定会造成''误伤''。"
胡苏云认为，自费比例下降空间应该很大。可先制订一个大致的范围，对发生率较高的疾病控制在20％-30％，罕见疑难病在30％-40％，"一些普适性的、技术含量较低、仿制程度较高的药物和耗材，如骨科手术中大量采用的钢钉等，完全可以用国产替代进口，取得相同疗效。"
复旦大学公共卫生学院教授胡善联说，自费支出剧增，有跨国药企和设备商垄断抬高价格的原因，更主要是医院有趋利冲动，诱导病人用较贵的自费药和耗材。"完善公立医院补偿机制，推进医药分开，才能根本上改变自费比例过高的状况。" 讨论中，专家也指出，自费比例也不是越低越好，否则可能加剧过度医疗。上海交大公共卫生学院教授马进说："世界卫生组织推荐，在卫生总费用中自费比例当在22％左右，过低会造成大量浪费。少数患者也当改变重复就诊、开药的习惯。"
"支出型"贫困如何改善虽然上海有较完善的医保和补助制度，但毋庸讳言，还是有一些低收入甚至中等收入家庭因重病大病而致贫、返贫。方先生的妻子患肺癌去世，治疗共花去50多万元。"某靶向性新药660元一天一粒，转移后打''骨髓针''一针1万，加上前后十几次住院，少则两千、多则五千……"夫妇俩都是教师，三年内总共得到的补助就是工会1万元和学校2万元。
他们曾略有积蓄，本想给孩子结婚用，现在反而欠了20多万元债务。方先生问："像我们这种情况还有不少，有的人家更困难，医改后补助是否能更到位？" 医改征求意见稿中指出，充分发挥补充医保和医疗救助的功能。对此，专家表示应尽快制订细化措施。胡善联说，现在不少家庭虽然收入不低，但遇到大病重病后支出剧增，超过了承受能力。补充医保和医疗救助不能只看收入是否贫困，更要关注这些"支出型"贫困人群，门槛应进一步放低，要扩大受益面，救助也应从事后向事中、事前转移。专家表示，限于我国国情，要让政府部门完全承担大病家庭的"托底"，彻底消除"因病致贫"还办不到。当前，加速建立多元化的社会救助体系殊为必要。如退休职工住院互助保障计划目前面临收不抵支、筹资渠道不稳定的困难，应当鼓励更多实力型企业、民间组织甚至个人投入医疗救助，统筹使用资源，为更多群体服务。
"世界上不少国家有一个很好的做法，即如果家庭因为大病等支出大量增加，就返还部分所得税相当于救助，我国相关部门可以研究借鉴这种人性化的做法。"胡苏云说。(作者:孙刚)
