案情介绍
秦某买了人身保险，当她患再生障碍性贫血而住院治疗时，却没有得到理赔，保险公司认为秦某没有履行如实告知义务，为此秦某将保险公司告上卢湾区法院。日前，卢湾区法院依法判决保险公司于判决生效之日起十五日内给付秦某重大疾病保险金160000元。
秦某称， 2002年2月，她与保险公司签订健康保险合同，保险金额为20万元。 2007年8月，她患再生障碍性贫血而住院治疗。为此她向保险公司申请理赔，但遭拒绝。现她要求保险公司按合同约定给付保险金16万元。保险公司称，对秦某所述的签约、出险的事实没有异议，但称，秦某在1988年左右，即在秦某8岁左右，曾患全血减少疾病，秦某在投保时对此未予告知，严重影响其承保决定。故对秦某的诉请不予认可。
法院查明，双方签订的保险合同第三条约定：被保险人因意外伤害事故或于保单生效90天后因疾病，诊断为“一类重大疾病”的，本公司按保险金额的80％给付疾病保险金。合同同时约定，“再生障碍性贫血”属于一类重大疾病。秦某在向保险公司投保时，对健康告知询问事项栏的①最近六个月内你有无身体不适 （如发热、紫斑…）？②过去十年你是否住院检查或治疗？③过去两年是否进行服药或手术治疗？④有无血液疾病 （如白血病、贫血、出凝血功能障碍等），均以 “无”作答，并签字予以确认。
法院认为：本案的争议焦点在于秦某是否存在隐瞒事实，故意或过失不履行如实告知义务的情形？
首先，儿时病症已经康复。秦某的病史记录中不仅记载秦某儿时患病事实，同时记载了秦某1988年患血小板减少症出院后，未再因此病进行就诊并治疗的事实，且保险公司亦没有秦某相关继续诊疗病史的证据。秦某自出院后直至投保期间，有充分的理由相信其已康复。
第二，可理解为目前健康状况。在保险公司向秦某询问的健康告知事项中，有三项注明了 “最近六个月”、“过去十年”、 “过去两年”的时间期限，这就要求投保人应告知该期限内的健康状况；而保险公司的其他询问事项栏，包括 “有无血液疾病 （如白血病、贫血、出凝血功能障碍等）”一栏中，都未注明时间期限，投保人可以理解为需要告知的应该是目前的健康状况。秦某在 “有无血液疾病（如白血病、贫血、出凝血功能障碍等）”一栏中告知为 “无”，正是根据其在投保时的健康状况所作的如实告知，其间不存在故意隐瞒事实的情形。
第三，非专业的医护人员。秦某作为非专业的医护人员，对医学上的血液疾病包括哪些症状，不一定完全了解。保险公司在询问有无血液疾病一栏中，列举的相关病症中并没有血小板减少症，秦某未将儿时患病事实告知保险公司，其中不存在过失的情形。
综上所述，秦某不存在隐瞒事实、故意或过失不履行如实告知义务的行为。（卢湾区人民法院 黄懿清）
专家点评
本期点评者：徐澜波
作为本案被告的保险公司拒绝原告的理赔请求缺乏事实依据。
第一，作为保险合同关系的一方当事人的保险公司 （保险人）在与保险合同关系的对方当事人——投保人 （当投保人以自己的财产或者人身设定为受保险合同保障，享有保险金请求权的情形下，其就是被保险人）订立保险合同时，依法享有向投保人询问保险标的或者被保险人的相关情况的权利。在人身保险 （合同）关系中，保险公司享有针对的被保险人有关情况的询问权。
保险人享有这种询问权有利于其充分了解保险标的或者被保险人的真实状况，以便其权衡承保风险，决定是否与投保人订立保险合同。因为在订立保险合同时，保险人一般对保险标的或者被保险人的内在状况等并不了解或者难以有比较全面、深入的了解；而这一切由投保人来提供是极为便利的。为了保障保险人的询问权，实现保险人与投保人公平、自愿订立保险合同的宗旨， 《保险法》设定了投保人的如实告知义务。
值得注意的是，保险人的询问权、投保人的如实告知义务属于 《保险法》规定的法定权利和义务，即使保险合同中没有约定，也不影响保险人行使这一权利以及投保人应当履行这一义务。
第二，作为非保险专业人士的投保人在保险人讯问前一般是不知道哪些事项和内容是可以告知的、哪些是应当告知的以及如果不告知将会产生什么后果，而保险人的这方面认知能力要远远强于投保人。本案中保险公司采取的是书面提问告知的方法，投保人秦某以书写“无”和 “签名”作了回答。由于保险公司在询问有无血液疾病一栏中，列举的相关病症中并没有投保人曾患过的血小板减少症，因此，秦某对此没有告知义务，秦某的上述回答履行了告知义务。
第三，投保人履行告知义务的 “如实”的衡量标准具体表现为：客观上，告知的内容与事实相符合；主观上，不故意隐瞒事实，或者不是因为过失而将告知的内容与事实不相符合。我国 《保险法》第16条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”该条第3款规定： “投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。”
本案中，首先，因为秦某儿时患血小板减少症已经二十年不复发，订立保险合同时属于完全康复，就此而言，不存在告知 （无血液疾病）与事实不符合的情形。其次，因为在保险公司向秦某询问的健康告知事项中，有三项注明了 “最近六个月”、 “过去十年”、 “过去二年”的时间期限，这就使投保人理解为应告知该期限内的健康状况；而保险公司的其他询问事项栏，包括 “有无血液疾病 （如白血病、贫血、出凝血功能障碍等）”一栏中，都未注明时间期限，足以使投保人可以理解为需要告知的应该是目前的健康状况，所以，秦某在 “有无血液疾病 （如白血病、贫血、出凝血功能障碍等）”一栏中告知为 “无”，正是根据其在投保时的健康状况所作的如实告知，所以，不存在投保人秦某有隐瞒事实的故意。再次，由于秦某属于非专业的医护人员，对医学上的血液疾病包括哪些症状，完全可以不了解；加之保险公司在询问有无血液疾病一栏中，列举的相关病症中也没有血小板减少症，因此，秦某未将儿时所患血小板减少症事实告知保险公司，并不属于其应当预见或者能够预见竟没有预见或者虽已预见却轻信能够避免地告知了与事实不符的内容。秦某对这一事项告知 “无”不存在过失的情形。（点评者系上海社会科学院法学研究所研究员）
来源:上海法治报2009.06.10
返回顶部