最近几年，各地医保在积极增加覆盖面，着眼于减轻群众医疗负担，但是在政府财政投入增加、医保资金增加的同时，看病贵却有增无减，其吊诡之处何？在卫生、医保和财政三者赛跑中，卫生冲锋在前，医保紧赶不上，财政滞后垫底，于是看病贵始终如故。
罗莫定理：有多少病床，创造多少需求
卫生经济学中罗莫定理讲述了一个普遍存在的现象：“有多少病床，会创造多少需求”，推而广之，有多少卫生资源投入和卫生机构设立，建设多少门诊住院大楼和增添多少先进器械设备，就会引发多少需求，医疗机构诱导服务加上参保人员道德风险，卫生资源始终会显得捉襟见肘，于是我们始终处于门急诊大楼门庭若市、住院病床供不应求、高端设备越多排队等候队伍越长的状况。
医疗保险经济学告诉我们，医疗保险实施后必然出现供给者--医院和医生的诱导需求以及需求方的道德风险（多利用服务和资金），因此医保在实现其通过提高保障覆盖面和保证一定保障水平的、降低个人疾病经济风险的功能同时，应着重于要控制供给方和需求方，在这基础上完成和实现医保基金平衡才有意义。而单纯以收支平衡为目标无疑是粗放式的管理，在目前医保资金充裕情况下很容易实现，而一旦社会对医疗卫生承担能力受到制约、或感到负担过重时，这种简单的粗放式管理肯定问题频出，起初的惠民工程既有可能在医保和群众不堪负担下沦为漂亮的形象工程，也有可能在有效的诱导需求下成为“榨民工程”，无谓增加群众医疗负担，继续和强化看病贵，因为在财政只进行前期硬件投入前提下，医院大楼、设备和人员日常运营费用还是得来自医保投入或病人负担。
医院策略：以非医保项目和人群替代医保项目和人群
从上海来看，医保管理的难度不仅在于自由就医，还在于病人混合性，上海三级医院中非本地病人要占一半以上，因此在这些医疗机构中，由于本地医保病人受到医保总额预付的制约，无法简单地通过诱导需求来无限扩展服务，因此实际上存在以非医保病人服务替代医保病人服务的趋势，这在医保住院病人在三级医疗机构的种种冷遇中已经体现出来，特别是在医保年度末往往会有“床位没有”的情况。医保如同一个大馅饼，由各种医疗机构来瓜分，由于所有公立医院都自然而然是医保定点机构，都要从中分一杯羹。而医院扩张定位已经绝非本地基本医保人群和医保资金，还包括非基本医保人群，外地病源，还可以扩及非医保项目。
医疗保险：项目确定程序有失公开公正
医保作为一种公共资金，如何使用更需有广泛参与性，而如今，医保在扩大医保报销项目时还缺乏科学的核算和公正的程序。这两年上海一些新项目不断进入医保，如心脏起搏器、人工关节等，还有可能增加血管支架和骨内固定材料项目。这些几乎全是国外进口产品，虽然这能大大提高病人的生活质量，但是以我国目前的财力、有限的筹资，来购买昂贵的进口器材、提供名为“基本”实际高价的医疗服务是否是我们基本医疗保障的现阶段目标，如果要这么做，又需要有怎样的大家基本认同的科学合理公正的程序？而像现在这样，在提高群众保障水平的帽子下最终的利益大多进入了进口商、流通环节和一些医生的腰包，这种利益分配格局是否符合医疗保障的公平性和效率性，如何更好地体现参保人的利益来配置医疗保险基金呢？为了提高医保管理的经济效果和社会效果，我们必须要逐步回答这些问题，探索出新的方法和路径。
未来挑战：人口老龄化、人员流动性和经济发展制约性
在未来的若干年，经济社会发展、人口特征的变化、医疗卫生技术的提高都会对医保制度建设提出更高的要求。其中，人口老龄化进程的加快将促使社会医疗护理进入医保提上日程，劳动力的流动性、就业的灵活性和不同人群医疗需求的多样性也对医保政策设计灵活性、可携带性和可衔接性提出更高的要求。
在医保扩面的同时，更加迅速地扩展医院资源，两者固有的矛盾冲突在医保和卫生几乎同步增长的时候显现不出，但是在医保扩面基本完成，医保基金几乎无余力可挖时，已经扩展的卫生资源日常运营还需要大量资金填充，这时，财政方面所谓医院的补偿和医生的补偿问题会更加突出。在目前三级医院特需医疗、高端服务和一般医疗混合，像上海这样本地各种基本医保服务、非本地的外地病人服务混合，本地基本医保项目和非医保项目混合提供情况下，必定会使看病难和看病贵永远存在，并愈演愈烈。
那么，卫生、医保和财政三者赛跑应该保持如何速度和距离呢，主要取决于整体经济发展制约下的抉择。当经济增长从单边持续上扬的高增长迈向下滑和波折的时期，我们的医疗保障制度、体系、机构和管理如何适应新的严峻形势，我们是围绕群众无限制的需要还是回归群众有效合理的需求为中心；是以卫生不断发展、医保和财政追逐其后的路径发展，还是回归到适应经济社会实际情况，医保精细化管理引领卫生合理发展的道路；是继续以卫生技术引领卫生改革和发展，继续越来越多地使用进口为主的先进器械、设备、材料和药品，还是回归医疗服务内涵本质，以软服务增进健康服务；是继续突出大病、重病医治，还是结合人口特点和老龄化特点，构建老年保障和护理保障体系，完善医疗服务管理，提高医疗服务效能。只有辨析卫生、医保和财政三者关系后，做出明智的抉择，看病贵问题的破解才能在有一定制约条件下得到阶段性解答，而不是永恒性的答案。
来源:东方网 2009年1月4日
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