上海市职工保障互助会
女职工团体互助医疗特种保障计划
（2006年8月版）摘要
保障费
每份保障费36元，保障期满不返还。
保障期限
保障期限为2年
保障责任
第七条 参保后执行90天免责期，即在保障期限内，被保障人于保单生效之日后90天起，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌（具体定义见附则）并经住院治疗者，可本会申请领取医疗互助金。
第八条 被保障人患本计划第七条所指一种以上的癌症，本会医疗互助保障金的给付只以其中一种为限，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终结止。
第九条 每份医疗互助保障金的给付标准为：
1． 当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原为癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金5000元。本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
2． 当被保障人首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金1万元，本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。
第十条 保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。
医疗互助保障金的申请与给付
第十四条 医疗互助保障金的申请应提供以下材料：
1． 经参保单位盖章的“女职工医疗互助保障金申请给付审批表”；
2． 被保障人的身份证原件和复印件；
3． 附有本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的诊断证明、出院小结、影像学报告、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明（如“门诊大病登记回执）等。
第十五条 医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊后的90天内向本会提出，本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金。
第十六条 参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利，在疾病首次确诊之日起两年内不行使即告丧失。
上海市职工保障互助会
职工团体意外伤害互助保障计划
（2006年8月版）摘要
保障费和保障金
一年期 每份保障费10元，保障期满不返还。
保障责任
第八条 被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内身故，本会给付身故保障金，保障责任终止。若在身故前因意外伤害事故已领取过伤残保障金，则在给付身故保障金时应扣除已给付的伤残保障金。
第九条 被保障人在保障期限内，因遭受意外伤害并自意外伤害之日起180天内造成《意外伤害残疾给付标准表》（参保时另附）所列伤残程度之一者，本会按该表所列的给付比例给付伤残保障金。
被保障人因同一意外事故造成该表所列2项以上（含2项）伤残时，本会以全额伤残保障金为限合并给付伤残保障金，但其伤残属于同一器官时，仅给付其中比例最高一项的伤残保障金。
第十条 保障人多次发生意外伤害事故，本会分别给付伤残保障金，但累计给付的伤残保障金不超过全额伤残保障金。当累计的伤残保障金达到全额伤残保障金时，保障责任即告终止。
第十一条 被保障人因意外伤害致残，在治疗结束后，应由本会认定的本市二、三级医院或本会认可的其他医院作出鉴定。如果自遭受意外伤害之日起180天内治疗仍未终结，则按第180天的身体状况作出鉴定，若第180天还`无法作出鉴定，则以当时的医院诊断书、病史为准。
第十二条 保障期满保障责任即告终止。
申请给付手续
第十五条 伤残保障金的申请应提供下列材料：
1． 经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；
2． 被保障人的身份证原件和复印件；
3． 被保障人原始病史记录原件或复印件（含出院小结、病史卡、影像学报告、病理报告、手术报告等）；
4． 因交通事故造成的意外伤残，应提供《交通事故责任认定书》，由被保障人驾驶车辆的，要提供驾照和行驶证复印件；
5． 因工伤事故造成的意外伤残，应提供《工伤事故认定书》或《伤残鉴定书》。
第十六条 身故保障金的申请应提供下列材料：
1． 经参保单位审核后盖章的《意外伤害保障金申请给付审批表》；
2． 意外伤害证明文件和公安部门或医疗机构出具的《居民死亡认定书》
或《死亡医学证明书》复印件；
3． 被保障人的户籍注销证明原件和复印件。
第十七条 意外火灾应提供下列材料：
1．〈火灾原因认定书〉或〈火灾处理报告表〉；
2．消防队或街道提供的〈火灾损失证明〉，并填写财务损失单。
第十八条 本会收到以上材料及手续齐全的申请后，在60日内经调查核实无误后给付伤残保障金或身故保障金。
第十九条 参保单位、被保障人向本会申请给付意外伤残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害身故之日或法院宣告意外死亡起2年内不行使即告丧失。
附则
第二十条 本计划所指的意外伤害是指：外来的、突然的、被保障人无法预料并不可抗拒的，被保障人身体受到剧烈伤害的客观条件（不包括除外责任所以列情形）。
特种重病团体互助医疗保障计划
（2006年8月版）摘要
保障费
每份保障费60元，保障期满不返还。
保障期限
保障期限为2年。自参保单位向本会缴纳保障费病交齐符合要求的参保材料次日凌晨起到2年保障期满日24小时止。
重大疾病的范围
第八条 本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日90天起首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同），患下列各类重大疾病并且必须经住院治疗者：1。慢性肾衰竭（尿毒症）；2。恶性肿瘤（不包括原位癌或组织学上呈癌前病变、慢性淋巴性白血病、第一期何杰金氏病、除恶性黑色素瘤之外的各种皮肤癌。）3。再生障碍性贫血；4。急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎；5。心脏瓣膜置换手术；6。冠状动脉旁路手术；7。颅内肿瘤开颅摘除手术；8。重大器官移植手术；9。主动脉手术。（具体定义件附则）
保障责任
第十一条 每份医疗互助保障金的给付标准为1万元。
第十七条 医疗互助保障金的申请应提供以下材料：
1．经参保单位盖章的《特种重病医疗互助保障金申请给付审批表》；
2．被保障人的身份证原件和复印件；
3．本会认定的本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告及病理切片和血液检验、影象学报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料（如“门诊大病登记回执”等）
第十八条 医疗互助保障金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在90天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金；
第十九条 参保单位或被保障人向本会申请给付医疗互助保障金的权利，在被保障人被首次确诊患重大疾病之日起2年内不行使即告丧失；
第二十一条 本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：
一． 慢性肾衰竭（尿毒症）指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
二．恶性肿瘤 指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
下列病症除外：
1． 原位癌或组织学上呈癌前病变（原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质）；
2． 慢性淋巴性白血病；
3． 除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；
4． 第一期何杰金氏病。
三．再生障碍性贫血 指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。
四．急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎
指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部指症：
1． 肝脏急剧缩小；
2． 肝细胞严重损坏；
3． 肝功能急剧退化；
4． 2度肝性脑病。
五． 心脏瓣膜置换手术
指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。
六． 冠状动脉旁路手术
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
七． 颅内肿瘤开颅摘除手术
指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉肿瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）实施开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。
八． 重大器官移植手术
指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植）。其他的器官或组织移植不属于本计划保障范围。
九． 主动脉手术
指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受切开胸、腹的外科主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。
上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划
（2006年8月版）摘要
保障费
每份保障费50元，保障期满不返还。
保障期限
保障期限为1年
保障信任
第七条 本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下4种情况的治疗：
1．住院治疗；
2．按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；
3．门诊大病治疗（具体定义见“附则”，下同）；
4．家庭病床治疗。
第八条 参保后执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）结算支付后，本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。
第九条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1．统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。
2．统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。
第十条 门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。
第十一条 补充医疗保障金的累计最高给付额：在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为4万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。
第十二条 被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束，则在治疗结束医院结算医疗费用后，本或按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按第九条、第十条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金，若在保障期满10天内续保，则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。
第十八条 补充医疗保障金的申请应提供以下材料：
1．经参保单位盖章的《在职职工住院补充医疗保障金给付申请表》；
2．被保障人的身份证复印件；
3．凭医保凭证就医的医药费专用收据原件（要求索回原件者必须同时提供复印件），或区县医保办的有关医疗费结算单的原件和医疗费专用收据复印件；
4．出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其他证明材料；
第十九条 被保障人应在医院开具医药费用专用收据或区县医保办出具医疗费用结算单之日起15天后向本会提出申请。
第二十四条 本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的：
1．尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；
2．享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；
3．在享受医保门诊大病治疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。